“临床中，13%的冠脉中度狭窄患者没有得到应得的手术治疗；相反，28%不需要手术的重度狭窄患者却依然进行了手术。”
上个月，影像FFR企业博动医疗向港交所递交的招股书中给出了如上数据，把冠心病治疗中的“误判”和“过度”摆上了桌面。除去利益瓜葛，仅就临床而言，数据影响决策，错误判断的背后，其实是缺乏有效的诊断依据。
冠心病又称缺血性心脏病，是我国发病率最高的心脏病。其可怕之处在于，冠脉病变会造成血管腔狭窄、阻塞，最终导致心肌缺血。应对严重的心肌缺血的办法是介入手术，常见的冠脉支架植入就是其中一种。
而对于心肌缺血是否严重，至今为止，我国几乎每一位心内科医生，在学生时学到的标准都是“冠脉血管直径狭窄超过50%”。运用在临床上，医生通过观察冠脉造影，凭借经验判断。
但经验往往靠不住。医生需要一项更加准确而直观的指标辅助决策。年后，FFR（血流储备分数）作为一项能准确反映心肌缺血程度的新指标，逐渐在学术界确立起金标准的地位。同时伴随算力的提升，AI技术实现突破，产、学、研联动下影像FFR赛道也终于破壳。
影像FFR是一种结合医学影像和算法来计算FFR的新兴技术，以便医生可以更准确地评估是否该把自己的患者推上手术桌。同时作为患者，也可以免受传统FFR检测中压力导丝的介入之苦。
这项技术对应着庞大的市场。据《中国健康卫生统计年鉴》统计，中国冠心病患者在年超过了万。在博动医疗的招股书中，患者数量高达万。无论二者数字几何，公认的是，FFR检测在中国的渗透率还不足1%，远低于全球市场的均值6%-8%。
从年到年，中国的FFR市场规模从可怜的0.03亿元成长到依旧可怜的1.33亿元，但极小的市场规模背后藏着44%的年复合增长率。高速的市场增长潜力对企业和资本有着不可名状的吸引力。极高准入壁垒下，国内也有十余家企业入局，约占据全球企业数量的三分之二。
包括博动医学在内，国内有6家企业的产品取得了影像FFR的NPMA三类证。从公开资料来看，中国影像FFR的技术在全球范围内也颇有些“后来居上”的意味。
但无论何时，企业的终点总是产品的销售和市场份额，三类证只是通往商业化之路的一张入场券。国内FFR渗透率之低，以及至今未有一家国内影像FFR企业出现在二级市场，都显示出产业端还未迎来与之相配的繁荣。
技术创新打破专利困境
年前后，中国诞生了第一批影像FFR企业。当时很少有人敢想，仅仅6年后，在欧美技术处处领先的医疗科技领域，中国影像FFR能撕开一个小小的缺口。
从技术角度划分，影像FFR中主要的两类产品分别是基于冠脉造影的血流储备分数/定量血流分数（caFFR/QFR），以及基于冠脉CT的血流储备分数（CTFFR）。
此番启动上市的博动医疗，加之去年递交招股书的润迈德医疗，两家拥有国内caFFR/QFR领域仅有的两张三类证；而在CTFFR领域，获得首张国内AI影像三类证的科亚医疗，招股书已经在去年9月失效；另外3张NMPA三类证来自睿心医疗、心世纪和冠生云，都还未曾启动过上市程序。
国际上，荷兰的MedisMedicalImaging与意大利企业PieMedicalImaging是caFFR头部企业；而在CTFFR中，来自美国的HeartFlow是当之无愧的霸主。
整体而言，影像FFR可以借助影像，利用算法还原血管三维模型，再结合流体力学方法计算FFR值。其最大的优势在于无创伤、耗时短，劣势则是准确率上较之传统FFR检测有所下降。
传统FFR检测不基于影像，而是利用血管扩张剂诱发微血管循环最大程度充血，再用压力导丝从患者动脉介入测量。操作得当的前提下，被认为是准确度最高的测量方式。以传统导丝方法为标尺，目前全球影像FFR产品的准确率约在87%-96%之间。
不过，一次完整的FFR导丝检测约45-60分钟，之后还需要1-2天留院观察。在我国庞大的病人基数面前，医院导管室、病房总希望维持较高的周转率，这样的时长难以被接受。
在国内影像FFR产品中，FFR值一般能在影像检测后几分钟内算完。caFFR领域，博动医疗称仅需1分钟，润迈德医疗在5分钟之内；CTFFR方面，科亚医疗也能在10分钟内完成计算。对比之下，国内外caFFR计算时长相差无几，但HeartFlow的CTFFR产品却需要1-4个小时。
除此之外，国内影像FFR的准确率也令国际企业不遑多让。
在博动的招股书中，弗若斯特沙利文据NMPA、FDA及文献综述分析，相同条件下，科亚医疗的CTFFR临床准确率为90%，高出HeartFlow三个百分点，只不过试验结果并非来自行头对头试验。
在基于冠脉造影计算FFR的领域，博动医疗的QFR（定量血流分数）产品准确率有93%；润迈德医疗的caFFR产品甚至达到了95.7%。好于同时获批FDA、CE的荷兰MedisMedicalImaging（87%），也好于年获批FDA的意大利PieMedicalImaging（90%）。
基于临床数据优效，一些国内企业也正向海外市场拓展。目前博动医疗、润迈德医疗、科亚医疗，港股递表的三家企业都取得了欧洲CE的认证。
一个有趣的现像是，国内除润迈德医疗专注在caFFR领域之外，其他拥有CTFFR业务的企业都不约而同有着“AI”的标签。这其实与HeartFlow的技术有所区别。从原理上，基于AI技术诞生的CTFFR是FFR预测模型，而HeartFlow运用的技术是基于流体力学的FFR计算模型。
一位业内人士告诉亿欧大健康，国内普遍打“AI”的标签其实与HeartFlow的专利森林有关。“凡是单纯依靠流体力学计算的CTFFR模式，几乎都无法绕开HeartFlow的专利保护。包括如西门子、飞利浦这样的国际巨头，也空有技术，无法产品化。”
有统计显示，仅在年之前，HeartFlow就已申请超过项专利，多于同期中国所有影像FFR申请的专利总和。
所幸的是，HeartFlow并未进入中国市场，这令国内一些与HeartFlow使用相同技术路径的企业尚存一定发展空间。但中国的CTFFR技术如果想“走出去”，能真正绕开HeartFlow专利的AI技术可能是不多的选项之一。
差异化拥抱市场机遇
虽然都冠以“影像FFR”之名，但caFFR和CTFFR在逻辑、功能上其实有所差异。简言之，CTFFR准确率略低于caFFR，但“更加无创”。因此二者所适用的诊断场景不同，在当前政策背景下，也有着不同的发展机遇。
当下，影像FFR都被归为“无创”检测，但实际CTFFR才真正称得上无创。CTFFR基于CT血管造影，只需通过手臂静脉注射造影剂，当造影剂流经血管时，放射技师捕捉高分辨率的CT影像。
caFFR利用冠脉造影图像结合算法计算FFR值，但后者本身属于有创诊断。局部麻醉情况下，将特殊导管经大腿股动脉穿刺，至冠状动脉开口，将造影剂注入冠脉后进行X光检测。也就是说，caFFR的“无创”在于冠脉造影手术后，无需再进行额外的有创处理。
不过，从准确率这一指标对比，CTFFR的准确率低于caFFR。以国内公开临床数据最好的caFFR与CTFFR为例，CAFFR为95.7%，CTFFR为90%，看似只提升了5.7个百分点，但错误率却从10%下降至4.3%，意味着误差减小了一半以上。
更小的误差意味着更准确的判断。在实际指导临床决策中，FFR理论正常值为1，小于0.75即表明病变需要手术干预；大于0.8则可以安心用药物治疗——患者FFR值越接近中间的灰色地带，降低误差带来的意义越大。
由于二者在准确率和创伤程度上的差异，它们承担的角色也不一样。CTFFR承担了导管室“看门人”的角色，主要用于在患者进入导管室之前，筛查患者是否有必要进入导管室进行冠脉造影；caFFR以影像学金标准冠脉造影为基础，由于更高的准确率，则可直接用于PCI手术规划，对冠状动脉管腔进行精确诊断。
当前，caFFR和CTFFR都在各自寻找合适的商业化的路径。但有HeartFlow作为成功经验的CTFFR可能相对更加明朗。
HeartFlow
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